姓名

性别

出生日期

照片

民族

文化程度

身份证号

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家庭住址

联系电话

家庭人口

婚姻状况

未婚□    已婚□

残疾类别

视力□    听力□    言语□    肢体□    精神□   智力□    多重□

残疾证号

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残疾等级

领取营业执照时间

营业执照证号

单位名称

经营状况

正常□   停、歇业□

现实际经营地址

培训要求

申请补贴时间

       年     月至       年     月

申请补贴期间个人缴纳基本养老保险金额

补贴金额

申请补贴期间个人缴纳基本医疗保险金额

补贴金额

市劳服中心初审意见

初审人：

市劳服中心负责人审批

负责人：