按摩机构名称

编 号

内盲按[  ]第  号

机构地址

邮政编码

经营范围

经济性质

法定代表人

电 话

传 真

成立时间

经营场

所面积

经营场

所来源

按摩

机构

简介

（公章）

年  月  日

发证

单位

意见

（公章）

年  月  日

执业资格

有效期限

备注

填表说明

本表一式三联，本人、发证单位、自治区盲人按摩服务中心各留存一份